사망률 검토 사무소
우리가 하는 일
DBHDS 사망 검토 사무소(MRO)의 목적은 주에서 운영하는 시설에 거주하는 개인(DBHDS시설 사망 검토 위원회 또는 FMRC)과 사망 당시 지역사회에서 DBHDS가 허가한 서비스를 받고 있던 지적 및/또는 발달 장애(I/DD) 진단을 받은 사람(DBHDS 사망 검토 위원회 또는 MRC)에 대한 사망 검토를 수행하여 시스템 전반의 품질 개선에 집중하기 위함입니다. 사망률 검토 위원회는 지속적인 모니터링과 데이터 분석을 통해 추세와 패턴을 파악하고 해당 개인의 건강, 안전 및 복지를 증진하여 사망률을 최대한 낮추기 위한 권장 사항을 제시합니다.
미션
Commonwealth of Virginia, DBHDS 및 MRO는 임상 증거의 통합, 데이터 기반 결정 및 근거에 기반한 품질 개선 권장 사항을 통해 의료 시스템 개선에 기여합니다. 이러한 개인의 사망과 관련된 추세, 패턴, 문제를 검토하고 분석하면 행동 건강 또는 발달 서비스를 받는 모든 개인의 위험을 줄이기 위한 시스템 개선의 기회를 파악할 수 있습니다. DBHDS는 사망률 검토 과정에서 관련 요인을 파악하고 해결함으로써 학대, 방치, 착취 및 원인 불명의 사망 사례를 방지하기 위해 지속적으로 노력하고 있습니다.
범위
MRO는 지속적인 모니터링과 데이터 분석을 통해 추세 및/또는 패턴을 파악한 후 해당 개인의 건강, 안전 및 복지를 증진하기 위한 권장 사항을 제공합니다.
사망 사례 검토의 일환으로 두 사망 사례 검토 위원회에서는 사망 원인을 파악하고 결정합니다:
- 사망 원인
- 사망이 예상되는 경우
- 사망이 잠재적으로 예방 가능했는지 여부
- 개인의 사망에 영향을 미치는 모든 관련 요인
- 해당 개인의 건강, 안전 및 복지에 영향을 미칠 수 있는 기타 발견 사항
- 이러한 위험 요소 및 결과를 줄일 수 있는 모든 조치(예: 경고 및 위험에 관한 제공자 훈련, 교육 및/또는 커뮤니케이션)
- 식별된 조치에 대한 관련 권장 사항 및/또는 개입
개인의 사례 검토를 바탕으로 필요한 조치가 확인되면 DBHDS 사망 검토 위원회는 위원회 회의록 또는 메모에 관련 권고 및 개입을 하고 이를 문서화합니다. MRC의 경우 후속 조치 및 완료를 보장하기 위해 모든 MRC 회의에서 검토되는 작업 추적 로그에도 이러한 내용이 문서화됩니다.
